Tribunal Judiciaire de
Service des Tutelles
Lettre recommandée avec accusée de réception
Objet : demande d'une mesure de protection pour un majeur vulnérable
Monsieur ou Madame le Juge des tutelles,
Je soussigné , demeurant à , , né le à , sollicite par la présente la mise en place d’une mesure de protection au bénéfice de .
Je vous transmets en annexe mon identité exacte et mes coordonnées ainsi que celle de pour qui je sollicite une mesure de protection juridique. J’agis par la présente en qualité de : de .
C’est dans l'intérêt exclusif de que je vous demande de prononcer à son profit une mesure de protection juridique.
Les raisons de ma démarche sont les suivantes :
Force est de constater que ne dispose plus de toutes les facultés nécessaires à la défense de ses intérêts. Cette altération de ses capacités a été médicalement constatée à la date du par le Docteur . Vous trouverez en pièce-jointe une copie du certificat médical circonstancié.
Par conséquent, je vous demande d'ordonner une au bénéfice de . Cette mesure me parait être la mieux adaptée à ses troubles.
En outre, afin que vous ayez une connaissance globale et détaillée de la situation du majeur vulnérable, je vous transmets en annexe des informations sur sa situation patrimoniale.
Je soussigné certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts.
_________________________________ | _________________________________ |
Annexes : Identités et coordonnées
Mes coordonnées
Civilité:
Prénom et Nom:
Lien avec la personne protégée :
Date et lieu de naissance: , à
Nationalité:
Profession:
Adresse:
Code postal et Ville:
Adresse mail:
Numéro de téléphone:
Coordonnées de la personne à protéger
Civilité :
Prénom et Nom :
Date et lieu de naissance : , à
Nationalité :
Profession :
Adresse du domicile ou de la résidence :
Code postal et Ville :
Situation patrimoniale de la personne à protéger
Revenus mensuels (salaires, allocations, pensions) :
Composition du patrimoine (comptes bancaires, placements, assurance vie, biens immobiliers) :
Charges particulières à protéger (loyers, impôts, charges de copropriété) :
Situation personnelle de la personne à protéger
Médecin traitant :