EUTHANASIEVERKLARING
Ik:
, wonende te , , geboren op te
Overweeg:
goed te hebben nagedacht over wat voor mij wenselijk is op medisch gebied bij ziekte, behoeftigheid c.q. wanneer het einde van mijn leven nadert
dat ik mijn wensen omtrent medische besluitvorming en medische beslissingen in deze wilsverklaring vastleg
Bepaal:
Artikel 1 - Weloverwogen besluit
- Ik heb deze beslissingen weloverwogen genomen. Ik ben op het moment van ondertekening in het bezit van mijn volle verstandelijke vermogens.
Artikel 2 - Aanvang euthanasieverzoek
- Dit euthanasieverzoek vangt aan op datum van ondertekening.
Artikel 3 - Medische wensen op grond van mijn huidige situatie
Ik beschouw mijn leven zo ver voltooid dat ik iedere gelegenheid om waardig te sterven wil aangrijpen. Dit betekent dat wanneer ik in een situatie kom die zonder behandeling op afzienbare termijn zou kunnen leiden tot mijn dood maar die bij behandeling wel kans zou bieden op herstel, zelfs weer tot een voor mij waardige levensstaat, ik de behandelend arts verbied om mij te behandelen c.q. elke behandeling weiger en de kans om rustig te sterven wil aangrijpen.
Na grondige overweging aanvaard ik hiermee bewust het eventuele verlies van enkele maanden of misschien zelfs jaren die ik in redelijke gezondheid nog zou kunnen leven.
Ik heb dit verzoek zorgvuldig overwogen, ik heb mij daarover goed geïnformeerd en ik ben op het moment van ondertekening in het bezit van mijn volle verstandelijke vermogens.
Artikel 4 - Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
Wanneer ik in een toestand kom waarin ik uitzichtloos en ondraaglijk lijd en zelf niet meer in staat zou zijn mijn wil te uiten, wil ik dat mijn arts mij de middelen toedient of verstrekt om mijn leven te beëindigen.
Onder ondraaglijk en uitzichtloos lijden versta ik, zoals bij wet en in de jurisprudentie omschreven: geen redelijk uitzicht hebben op terugkeer naar een waardige levensstaat, evenals:
Artikel 5 - Risico aanvaarding
- Ik aanvaard bewust de mogelijkheid dat een behandelend arts, als ik op enig moment niet meer zelf in staat zou zijn om mijn wil op medisch gebied kenbaar te maken, gehoor geeft aan hetgeen in dit euthanasieverzoek staat omschreven, ook als ik daar bij actueel bewustzijn misschien anders over zou zijn gaan denken.
Artikel 6 - Geldigheid euthanasieverzoek
- Dit euthanasieverzoek heeft rechtskracht en geldt uitdrukkelijk als een geldige en door de wet erkende schriftelijke verklaring van mij voor het geval ik later door welke oorzaak dan ook niet meer zelfstandig zou kunnen beslissen over mijn medische situatie.
Artikel 7 - Einde euthanasieverzoek
- Dit euthanasieverzoek eindigt slechts door mijn dood.
Artikel 8 - Herroeping eventuele eerdere verklaringen
- Door ondertekening van dit euthanasieverzoek herroep ik alle eventuele eerder door mij ondertekende soortgelijke verklaringen.
Artikel 9 - Gevolgen nietigheid of vernietigbaarheid
Indien een deel van het euthanasieverzoek nietig of vernietigbaar is, dan tast dit de overige bepalingen in de overeenkomst niet aan.
Een bepaling die nietig of vernietigbaar is, wordt in dat geval vervangen door een bepaling die het dichtst in de buurt komt van wat ik bij het opstellen van het euthanasieverzoek op dat punt voor ogen had.
Artikel 10 - Toepasselijk recht
- Op dit euthanasieverzoek is Nederlands recht van toepassing.
Ik heb dit euthanasieverzoek zorgvuldig overwogen, ik heb mij daarover goed geïnformeerd en ben op het moment van ondertekening in het bezit van mijn volle verstandelijke vermogens.
Aldus getekend:
Datum: