WILSVERKLARING
Ik:
, wonende te , , geboren op te
Overweeg:
goed te hebben nagedacht over wat voor mij wenselijk is op medisch gebied bij ziekte, behoeftigheid c.q. wanneer het einde van mijn leven nadert
dat ik mijn wensen omtrent medische besluitvorming en medische beslissingen in deze wilsverklaring vastleg
Bepaal:
Artikel 1 - Weloverwogen besluit
Ik heb deze beslissingen weloverwogen genomen. Ik ben op het moment van ondertekening in het bezit van mijn volle verstandelijke vermogens.
Artikel 2 - Aanvang wilsverklaring
Deze wilsverklaring vangt aan op datum ondertekening.
Artikel 3 - Medische wensen op grond van mijn huidige situatie
Artikel 4 - Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
Wanneer ik in een toestand kom waarin ik uitzichtloos en ondraaglijk lijd en zelf niet meer in staat zou zijn mijn wil te uiten,
Onder ondraaglijk en uitzichtloos lijden versta ik, zoals bij wet en in de jurisprudentie omschreven, geen redelijk uitzicht hebben op terugkeer naar een waardige levensstaat.
Artikel 5 - Risico aanvaarding
Ik aanvaard bewust de mogelijkheid dat een behandelend arts, als ik op enig moment niet meer zelf in staat zou zijn om mijn wil op medisch gebied kenbaar te maken, gehoor geeft aan hetgeen in deze wilsverklaring staat omschreven, ook als ik daar bij actueel bewustzijn misschien anders over zou zijn gaan denken.
Artikel 6 - Geldigheid van de wilsverklaring
Deze wilsverklaring heeft rechtskracht en geldt uitdrukkelijk als een geldige en door de wet erkende schriftelijke verklaring van mij voor het geval ik later door welke oorzaak dan ook niet meer zelfstandig zou kunnen beslissen over mijn medische situatie.
Artikel 7 - Einde wilsverklaring
Deze wilsverklaring eindigt slechts door mijn dood.
Artikel 8 - Herroeping eventuele eerdere wilsverklaringen
Door ondertekening van deze wilsverklaring herroep ik alle eventuele eerder door mij ondertekende soortgelijke verklaringen.
Artikel 9 - Gevolgen van nietigheid of vernietigbaarheid
Indien een deel van de wilsverklaring nietig of vernietigbaar is, dan tast dit de overige bepalingen in de verklaring niet aan.
Een bepaling die nietig of vernietigbaar is, wordt in dat geval vervangen door een bepaling die het dichtst in de buurt komt van wat ik bij het opstellen van de wilsverklaring op dat punt voor ogen had.
Artikel 10 - Toepasselijk recht en bevoegde rechter
Op deze wilsverklaring is Nederlands recht van toepassing.
De Nederlandse rechter is bevoegd om kennis te nemen van alle geschillen die voortvloeien uit deze verklaring.
Ik heb deze wilsverklaring zorgvuldig overwogen, ik heb mij daarover goed geïnformeerd en ben op het moment van ondertekening in het bezit van mijn volle verstandelijke vermogens.
Handtekening: